Les Brèves
Les Brèves de La lettre du RPH n° 146
Voulez-vous vraiment « Aider le généraliste à cerner le risque suicidaire » ?
Voici un article publié dans « Le Quotidien du Médecin » du 12 mars. Il s’agit, soi-disant, d’aider le généraliste à cerner le risque suicidaire. Bien entendu, en tant qu’association liée directement à la santé, le RPH ne pouvait que lire avec la plus grande attention un tel document… Pour prévenir le suicide, un laboratoire pharmaceutique (Wyeth Pharmaceuticals France) et une association Loi 1901 (L’Institut français de la démarche qualité en santé), se sont unis pour « aider » les généralistes, celles et ceux qui, avec les urgentistes, sont au front de la clinique, comme nous aimons à le dire. De quelle manière ? C’est là que le bât blesse. En tant que psychanalystes notre inquiétude, comme celle des généralistes, est de déceler le risque suicidaire. L’article ne nous épargne pas les chiffres, évidemment ! La France est « un des pays industrialisés les plus touchés par le suicide, avec près de 13 000 décès et plus de 160 000 tentatives de suicide par an. », nous sommes face à une donnée statistique dont il nous paraît, au fil de la lecture, que la fonction soit de faire peur. A qui ? Aux généralistes en les stigmatisant mine de rien : « De 60 à 70% des suicidants ont consulté un médecin généraliste dans le mois précédant le passage à l’acte et 36% dans la semaine. » (Sic !). Faire peur, pourquoi ? Pour vendre quelque chose ?... Une nouvelle molécule ? Non, pour l’instant il s’agit de vendre des « outils validés » (par qui ?) « …permettant aux médecins généralistes de mieux détecter et de mieux appréhender la crise suicidaire… ». Qui gagne quoi avec cette « aide » : le laboratoire, l’association, le généraliste, le patient ? La première partie de l’article nous instruit, comme nous l’avons dit, sur cette quantité de morts (« Ils [les décès] représentent 2% de l’ensemble des décès annuels, cette part variant fortement selon l’âge. Pour les personnes de 15 à 44 ans (4 000 décès par an), le suicide représente la deuxième cause de décès, après les accidents de la circulation. ». Nous vous rappelons que le but de l’article est, toujours, d’aider le généraliste à cerner le risque suicidaire.
Après les statistiques qui font peur et semblent désigner un bouc émissaire, la formule salvatrice : « Malgré de nombreux préjugés et la crainte que justifie le suicide, il apparaît maintenant possible de la prévenir. ». Comme entendre cela ? N’importe quel praticien a déjà été confronté au suicide. Ainsi, en lisant un tel article, nous ne pouvons que nous identifier à un moment de notre pratique de généraliste. Pris par la peur (comment vendre autrement ?), nous sommes sauvés par l’espoir de ne pas, ne plus, être confrontés à la mort de l’autre. Rappelons, ce que tait l’article, que « Identifier la crise suicidaire, en évaluer l’urgence et la dangerosité » ne sont pas une mince affaire. Après identifier, évaluer l’urgence et la dangerosité, dit l’article, voilà que cela rend « possible l’action thérapeutique, permettant d’éviter le passage à l’acte. ». Quid de l’action thérapeutique ? L’article ne le dira pas. Nous pensons que ce genre de garantie est imprudent. Nous ne savons rien du moment du déclenchement du passage à l’acte. Notre pratique à nous, dans la consultation publique de psychanalyse est la suivante : nous essayons de retenir le patient gentiment, lui donnant plusieurs rendez-vous dans la semaine, voire dans la journée, ce que nous avons appelé la technique de l’écarteur. Cela peut introduire la castration symbolique nécessaire pour éviter le passage à l’acte.
L’article propose implicitement au généraliste de parler davantage avec le patient, en le « questionnant » en établissant « le contact » sur ces intentions [liés au suicide]. Pour questionner efficacement un patient il faut du temps et ce temps, sauf erreur de notre part, le médecin ne l’a pas. Au sein du RPH, nous avons mis en place un service d’écoute téléphonique d’urgence et une consultation publique qui visent à faire le pont entre généralistes et psychistes dans un processus appelé « cônification du transfert ». Ce processus est caractérisé par le transfert du patient dont le médecin suspecte un terrain suicidaire dont il ne se sent pas de prendre en charge seul, vers un partenaire psychanalyste. Excepté cela, nous pensons que personne ne peut interdire à quiconque de mettre fin à ses jours. Nous pouvons cerner le risque suicidaire en écoutant le patient, en le poussant gentiment à s’approcher des racines de sa haine et de son désespoir, parce que c’est de cela qu’il s’agit. Mais personne ne peut éviter qu’un suicidé ne se suicide. Demandons au généraliste ce qui est possible. L’impossible n’est pas thérapeutique !
Même pas peur !
Réponse à la question « Les psychanalystes auraient-ils peur de la confrontation scientifique ? »
« L’ours polaire et la baleine, dit-on, ne peuvent se faire la guerre, car, étant chacun confiné dans son propre élément, ils ne peuvent se rencontrer. Il m’est tout aussi impossible de discuter avec les chercheurs qui, au domaine de la psychologie ou des névroses, ne reconnaissent pas les postulats de la psychanalyse et tiennent ses résultats pour des inventions de toutes pièces. ».
S. Freud (Extrait de l’histoire d’une névrose infantile, 1914-15)
C’est respectueusement, bien qu’un tant soit peu amusé, que j’ai lu l’opinion de Monsieur Yves Ferroul parue dans le journal « Le Monde » de mardi 19 dernier. Non, les psychanalystes n’ont pas peur de la confrontation scientifique. Ils se confrontent scientifiquement depuis le premier congrès de psychanalyse à Salzburg en 1908. Et c’est sans peur, comme il était de ses habitudes, que Freud était allé parler de psychanalyse à la Clark University en 1909.
Le problème – puisque problème il y a – se situe donc ailleurs. Les psychanalystes ne veulent pas être alliés des gens qui veulent le bien des patients (Que Dieu nous en garde !). Cela signifie-t-il qu’ils leur veulent du mal ? Evidemment non. La psychanalyse est, à un moment, thérapeutique, au sens médical du terme. Le psychanalyste peut tout à fait assurer cette démarche, il a la formation et la compétence pour cela. Et c’est justement cette compétence qui lui a appris à être modéré et prudent face à la demande de suppression de la souffrance, ce qui n’est pas en faire peu de cas. Les malades et les patients ont le droit de demander la guérison, mais il est très délicat de répondre à cette demande sans prendre en considération les enjeux de celle-ci. Les psychanalystes ne se dérobent pas de leur responsabilité. Bien au contraire. Ils travaillent énormément. Ils sont à leurs consultations du matin au soir à rencontrer des malades, des patients et des psychanalysants avec les plaintes, les demandes, les désirs les plus variés et féconds.
Tout cela exige un tri et d’être dirigé vers une voie possible de vie ; il en est de la responsabilité clinique du psychanalyste. Comment, lorsqu’on est comportementaliste, demander à comparer sa clinique à celle d’un psychanalyste ? Elles sont incomparables. Des personnes viennent à notre consultation depuis des années. Et, depuis, par effet de cette relation singulière avec le psychanalyste, elles tombent moins malades organiquement, ont trouvé un travail, voire un amour. Surtout, elles ne sont pas passées à l’acte ultime. Bien sûr, il y a toujours un quelqu’un qui, alors qu’il rencontrait un psychanalyste, s’est suicidé. Et qui, auparavant, avait rencontré un comportementaliste, et encore avant était allé consulter son médecin traitant et ainsi de suite. La faute au psychanalyste ? Au comportementaliste ? Au généraliste ? Pas forcément. Il y a des gens qui ne sont pas aptes pour la vie. Et vouloir leur bien n’est pas la voie thérapeutique la mieux indiquée. Reconnaître la présence du désir et opérer dans ce registre semble être une voie possible. C’est celle choisie par la psychanalyse. Elle opère dans un champ d’une particularité étonnante. Nous savons que les disciplines scientifiques – telles la physique ou la biologie – ont des objets bien définis. Celui de la psychanalyse c’est le désir dont la particularité est qu’il se représente par le manque. C’est le manque qui met en route la dynamique pour que tout un chacun puisse se lever le matin et vaquer à ses activités journalières. La vie a cette dimension de répétition, presque d’ennui.
Depuis la nuit des temps les êtres se sont réfugiés dans l’aliénation (soit obsédante, soit délirante), dans la drogue, dans l’alcool. Face à ces destinées, les psychanalystes essayent de construire, d’inventer, de bricoler (dans cet ordre-là), des voies possibles pour que l’être puisse être parmi nous. Les psychanalystes n’y parviennent pas toujours, certes. Et alors, les comportementalistes eux, y arrivent-ils toujours ? Les psychanalystes sont évalués tout le temps, partout, par leurs patients tout d’abord, puis par eux-mêmes et leur entourage, par la société civile enfin et ils s’y prêtent toujours volontiers.
Mais pas n’importe comment. Qui vient remplir les salles d’attente des psychanalystes, qui ne désemplissent pas d’ailleurs ? Ce ne sont pas des cobayes, ce sont des personnes qui travaillent et payent leurs impôts.
Depuis ses débuts la psychanalyse travaille avec des êtres humains. Comment croire à cette idée qu’on puisse calquer les résultats de la lecture du comportement animal sur le comportement humain ? Une telle transposition ne me choque pas outre mesure car il existe, il est vrai, des personnes qui ont besoin de cette identification vétérinaire. Pour se distinguer du champ de la neurologie, Freud met en évidence un appareil psychique où nous pouvons trouver des instances en conflit entre elles. Jusqu’à présent, aucune discipline n’a pu prouver que le surmoi, le moi et le ça n’existaient pas, pourquoi alors exiger des psychanalystes qu’ils abandonnent une théorie qu’ils vérifient au quotidien ? Les patients et les psychanalysants apportent chaque jour dans nos consultations leurs relations complexes, difficiles, insupportables avec leur monde psychique. Leur chance est de vivre à un moment de l’humanité où cela est traité dans un cadre civil, discrètement et non en étant brûler pour sorcellerie ou en moisissant dans des asiles, comme ce fut le cas pour Camille Claudel.
Les psychanalystes responsabilisent les êtres et les poussent à quitter les positions de malades pour devenir patients, pour devenir psychanalysants, pour devenir sujets, dans cette logique-là. Les psychanalystes ne nourrissent pas chez leur patients ces fantasmes d’être toujours portés par l’autre (l’autre familial, l’autre social).
Dans une psychanalyse ont paye de sa poche pour ne pas payer avec sa peau. La science a beaucoup à apprendre de la psychanalyse – psychanalyse, ici, est l’autre nom de l’inconscient – et les psychanalystes ont aussi beaucoup à apprendre des autres sciences. Pour conclure, voici quelques mots de Freud empruntés au même texte que l’exergue : « Il me semble par suite incomparablement plus indiqué de combattre des conceptions divergentes en les expérimentant sur des cas et des problèmes particuliers. ».
Non, décidément, les psychanalystes n’ont pas peur de la confrontation scientifique !
Fernando de Amorim
RPH - Réseau pour la Psychanalyse à l'Hôpital
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