Présentation de malades
En partenariat avec le monde médical, le RPH assure des présentations de malades de médecine et leur cure (psychothérapie ou psychanalyse) s’ils décident de s’engager.
Cette articulation met en lumière ce que le RPH a appelé la cônification du transfert : l’acheminement de celui-ci par le médecin vers le psychothérapeute ou le psychanalyste.
Introduction
La tradition de la présentation de malades fait partie de la formation clinique depuis fort longtemps en France. Deux façons de présenter le malade me viennent à l’esprit : celle de Charcot et celle Lacan. Dans la présentation de malades de Charcot j’ai pu constater la quête sémiologique, le souci de l’enseignement et, par son style, de la transmission. Sa population allait des malades neurologiques aux patientes névrosées.
Dans ce type de présentation, le malade restait prisonnier de la relation au maître, au professeur, quand ce n’était pas, tout simplement, prisonnier entre les quatre murs de la Salpetrière, parfois jusqu’à la fin de ses jours. Avec Lacan, il n’y avait pas cette quête sémiologique, il y avait une recherche de l’être.
Si Charcot interrogeait des malades organiques et des patients névrosés, Lacan, lui, interrogeait essentiellement des psychotiques. Même si, pour moi, l’influence de Charcot dans ma façon d’interroger le patient est incontestable, l’orientation de mes présentations de malades est davantage influencée par la façon de faire de Lacan.
Si j’assure cette présentation c’est parce qu’elle suit le fil rouge de l’enseignement clinique du réseau pour la psychanalyse à l’hôpital.
La présentation suit la stratégie de sortir médecin et malade de cette relation imaginaire où le patient demande plus que le médecin ne peut lui offrir. Pris dans les filets de l’appel, voire de la demande de l’autre, le médecin se trouve dans ce qui peut être appelé d’embarras clinique.
La présentation vise aussi à attirer l’attention des jeunes médecins sur la présence de l’inconscient dans leur quotidien clinique.
Si Charcot s’occupait des malades organiques et Lacan des psychotiques, à la consultation publique de psychanalyse je fais la présentation de malades, ou patients, de médecine. « Malades » parce qu’ils ont une lésion organique en plus des symptômes corporels, et « patients » parce que c’est du côté strict du corps que la souffrance interroge et tait le savoir du médecin, spécialiste de l’organisme malade. Le corps humain est fruit d’une articulation entre le symbolique, l’imaginaire et le réel. Cependant, ce n’est pas possible d’avoir une relation confortable et durable avec le corps. Pour les uns le corps est une enveloppe nébuleuse, pour d’autres des sensations étranges, voire des perceptions chaotiques. C’est pendant (position de psychanalysant) et après (position de sujet) une psychanalyse, que nous pouvons parler de corps d’une façon solide. A la sortir d’une psychanalyse, l’être et le l’organisme font corps,
« Selon un accord intime
Telles la main droite et la gauche »1
Le lecteur verra que l’usage des mots - et la distinction fondamentale que je viens de faire entre malade et patient - montre d’emblée que j’avais un problème – et quel problème - à résoudre : comment des spécialistes de l’organisme malade peuvent-ils prendre en charge les patients, c’est-à-dire, celles et ceux qui souffrent dans leur corps ? A qui sert le médecin d’aujourd’hui quand il prescrit des médicaments ou demande des examens complémentaires en quête d’une maladie quelconque si l’être n’est pas atteint dans son organisme mais bien dans son corps ?
Je ne pouvais poser une telle question sans l’appui de collègues qui soutiennent ma démarche clinique. Ils sont des médecins, chirurgiens, psychothérapeutes, psychanalystes, étudiants. Quelques-uns sont membres du RPH, d’autres sont des amis partageant un désir de savoir clinique. Ils répondent présents quand je leur demande d’arrêter leur consultation ou d’annuler un week-end en famille pour intervenir dans un des colloques organisés par le réseau pour la psychanalyse à l’hôpital ou participer à une causerie. Qu’ils soient, ici, chaleureusement remerciés.
Lacan disait que le psychanalyste ne devrait pas reculer devant la psychose. Avec mes amis, j’avais transposé ce précepte au champ des malades de médecine en général.
Après la présentation chez Charcot, parfois chez Lacan, le malade restait à l’hôpital. Cela pour des raisons dues aux impératifs cliniques. A la consultation du RPH, les patients viennent par leurs propres moyens. Pas d’infirmière, pas d’ambulance. Cela pourrait même justifier que je puisse songer à parler de « présentation de patients » et non de « présentation de malades ». Mais le RPH propose déjà tellement des rectifications conceptuelles que je me suis dit que cela pourrait provoquer un certain refus naturel chez le lecteur. Gardons donc, l’expression traditionnelle.
Ma présentation consiste à présenter le patient. « Présenter » au sens où ce mot était utilisé au milieu du XIIIe siècle, à savoir : présenter quelqu’un à un emploi. Oui ! Oui ! A un emploi ! Ce n’est pas tout le monde qui veut être copain avec sa vie. La grande majorité quitte le travail, l’école, voire la vie pour ne plus aller au boulot. Le boulot ici est synonyme de se lever tous les jours pour vivre. Vivre est un vrai travail. Celles et ceux qui sont d’accord pour l’emploi – celles et ceux qui n’ont plus la gueule de l’emploi – périssent.
Ainsi, ma visée est de présenter le malade ou le patient d’un médecin à quelques-uns présents dans la salle. Ca peut aussi commencer par le présenter à lui-même, pour qu’il puisse apprendre à parler et ainsi pouvoir être prêt à rencontrer un psychanalyste.
C’est ici que ça coince pour les médecins et pour les psychanalystes : les malades et les patients de médecine ne savent pas parler. Ils savent faire appel, ils savent se plaindre, ils savent demander (cf. la cartographie à la fin du document), mais ils ne savent pas parler. Et pour apprendre à parler il faut un psychanalyste qui accepte d’écouter, entre autre parce qu’il est formé pour cela.
Or, les médecins n’ont pas l’habitude d’adresser leurs patients aux psychanalystes (processus que j’avais appelé de cônification du transfert). Quant aux psychanalystes, ils ne savent ni lire, ni écouter le symptôme organique, voire corporel. Pour quelle raison ? Parce que le symptôme dans le corps a besoin d’un champ transférentiel et d’une technique spécifique pour se déployer.
La présentation de malade sert aussi à présenter au sens du XVIe siècle : présenter une personne à une autre. Je présente le malade de médecine aux médecins pour les sensibiliser à la clinique du partenariat et à la cônification du transfert et pour leur montrer que le symptôme a aussi des relations avec le désir de l’Autre ; je présente le malade de médecine aux psychanalystes pour qu’ils soient, non pas médecin, mais amoureux, voire amis de la médecine. Je pense que la clinique est d’abord clinique médicale. En assurant la présentation de malade, je présente le malade aux étudiants dans la salle, pour qu’ils puissent s’habituer à écouter le discours de l’être et non se borner à la description des symptômes, qu’ils soient médicaux ou psychiques. Mais j’essaye surtout de présenter l’instance du moi (le patient) au désir inconscient en prenant appui sur le symptôme. Pour cela je dois réveiller chez le patient le désir de savoir sur la lettre que le symptôme porte en héraut. Je dois mettre en évidence la nature désirante et signifiante de la maladie corporelle et la dégager, ou reconnaître, la dimension physiologique. Je dois aussi pousser le transfert davantage en le condensant vers la partie la moins large du cône (d’où ce nom de cônification du transfert) pour qu’un clinicien du RPH, présent dans la salle, puisse l’accueillir, en lui donnant rendez-vous rapidement. Pour que ça fonctionne, il est essentiel que je puisse me mettre dans la position de l’ignorant désireux d’apprendre.
Mon objectif, dans la ligne droite de la logique clinique du RPH, est de sortir le patient de l’hôpital (moment 1 ou hospitalisation et moment 2 ou consultation externe) pour l’inviter à venir dans notre consultation publique (moment 3 ou consultation à l’extérieur)2. Dans ce denier moment, le patient est civil, il entre dans un lieu civil et il vient donc avec ses propres moyens.
Récemment, Edith de Amorim m’avait raconté, que par hasard, elle avait rencontrée une patiente qui marchait dans la rue normalement (Séance de psychothérapie du 29. I. 2008). Cette même patiente, face à son médecin traitant se tortille de douleur et au moment de la présentation de malade, montrait un visage douloureux.
Quand elle commençait la psychothérapie, les mots manquaient pour décrire ses douleurs. Quelques temps après, son médecin avait signalé qu’elle voyait moins la patiente (ce qui signifie concrètement : moins de médicaments, moins d’examens complémentaires et moins d’arrêt-maladie). Et comme il a été observé incidemment, elle marche dans la rue normalement, même si dans les séances, ça ne semble pas bouger.
Voilà un exemple concret de la clinique du partenariat, c’est-à-dire, la relation possible entre médecin et psychanalyste.
La clinique du partenariat est importante mais insuffisante. Il faut faire un pas de plus : la cônification du transfert. Le médecin doit pousser le patient vers le psychanalyste, sans le bousculer, sans l’abandonner, mais avec une orientation clinique claire. Un patient ne s’attarde pas chez le médecin. S’il s’attarde, il jouit. Et cette façon de jouir n’est bonne ni pour le patient ni pour le médecin.
Il est vrai que le patient reste plus longtemps chez nous. Mais ce n’est pas la faute aux psychanalystes : l’inconscient ne connaît pas le temps et la résistance ne se défait pas en tirant sur la corde.
La visée d’un clinicien doit être de réduire au maximum le séjour d’un malade à l’hôpital. Non pour de simples raisons budgétaires, ce qui serait une erreur grossière, mais bien parce qu’il peut proposer une stratégie clinique solide à son patient, basée sur la clinique du partenariat. L’hôpital n’est pas un endroit de vie. Il est un lieu nécessaire mais non vital pour bon nombre des personnes. Notre remarque vise aussi l’isolement des médecins confrontés quotidiennement à des prises de décisions parfois très délicates.
Jadis, dans la tradition psychanalytique, les psychanalystes étaient vivement invités à retourner au divan tous les cinq ans. Au sein du RPH nous avons établi qu’un psychanalyste ne devrait jamais quitter le divan, histoire de protéger la psychanalyse et surtout ses patients. Aujourd’hui, je pense que le divan devrait faire partir de l’engagement clinique des médecins. Bien entendu, il ne s’agit pas d’une injonction, ni pour le psychanalyste, ni pour le médecin. Je constate, cependant, les effets ravageurs pour la clinique, quand le clinicien n’occupe pas sa position et devient cet objet autre que celui qu’attend par la clinique médicale ou psychanalytique.
Pour la première, la clinique médicale, il est attendu que le clinicien puisse soigner le malade et qu’il puisse présenter à ce dernier un psychanalyste (cônification du transfert) ; dans la deuxième, la clinique psychanalytique, il est attendu que le patient devienne psychanalysant et surtout sujet (Cf. quatrième colonne de notre cartographie3).
C’est un fait que, parfois, la cure ne prend pas la direction attendue grâce à, ou à cause de, la résistance du praticien, qu’il soit médecin ou psychanalyste.
Je ne critique pas le médecin, ce qui ne m’empêche pas de critiquer les psychanalystes d’avoir laissé tomber la médecine, je signale simplement que la clinique du partenariat (relation de collaboration entre médecin et psychanalyste) est la voie possible pour que la médecine reste humaine. Cela ne pourra se faire sans la cônification du transfert.
J’attire le transfert provenant de l’hôpital (le patient vient, adressé par son médecin traitant, lequel assiste, la plupart du temps, à la présentation) jusqu’à notre consultation (CPP-RPH). Une fois dans la consultation, comment faire ? Il faut l’intéresser à savoir sur ce qui lui arrive dans son corps. C’est ici qu’entre en scène notre travail d’offrande d’un présent (mot du XIIe siècle qui signifie donner quelque chose à quelqu’un). Que donnons-nous au patient ? Rien. Nous l’interrogeons avec désir de savoir, mais nous ne savons rien sur le désir qui l’anime, tout comme lui-même l’ignore. On est dans la position de l’ignorant qui veut apprendre avec lui, sur son symptôme. Nous essayons de savoir ce qui lui arrive. En un mot, nous essayons de frotter sa souffrance à notre ignorance pour que la flamme du désir de savoir naisse chez lui. Ma position dans la présentation est celle de Caron, position qui se poursuivra avec celle ou celui qui prendra le patient en charge (Moment 3).
Quand j’interroge le patient, mon intention n’est pas de comprendre. L’intention est de greffer un peu du transfert médical vers un des psychistes du RPH. Comprendre, cela devient possible à la sortie de la cure. Et, de toute façon, à la sortie de la cure, comprendre n’est plus si important que ça (Navigare necesse, vivere non est necesse »4.
La présentation est un exercice de rencontre avec ces patients qui fatiguent, ou même, énervent leurs médecins. La mettre en place a été un de mes souhaits les plus ardents et depuis longtemps. Je ne pouvais pas le faire sans être très bien épaulé : d’un côté par Claire Tarragano et de l’autre par Edith de Amorim. La première amène ses patients, présente leur dossier médical (examens réalisés, hypothèses cliniques), la deuxième prend le relais après la présentation.
Le fait que quelques patients aient accepté de rencontrer Edith régulièrement est la preuve que la greffe transférentielle a prise.
Je rends un hommage chaleureux à Claire Tarragano de m’aider à inscrire la pratique médicale dans une vraie clinique. La pratique de la disparition du symptôme est une régression malheureuse pour la médecine et une méconnaissance de l’inconscient et de ses effets sur le corps quand le désir inconscient n’est pas élaboré par la parole. Et pour mettre en place un tel dispositif clinique il faut quelqu’un que puisse supporter la position de supposé-psychanalyste5.
Je rends hommage aussi à Edith de Amorim, qui ne se dérobe pas de cette rencontre avec le patient et fait des efforts légitimes pour quelqu’un engagé avec la clinique psychanalytique. Je suis premier témoin de ses déplacements dès potron-minet, tard le soir, pour nourrir le transfert d’un patient hésitant, d’un transfert titubant. Claire Tarragano représente la médecine que j’apprécie. Edith de Amorim représente la psychanalyse que j’aime. De cette rencontre de la médecine et de la psychanalyse la clinique vit ensemble, selon un accord intime, telle la main droite et la main gauche, comme dit le poète Fernando Pessoa6.
Ma visée est de repérer s’il est possible faire naître un transfert psychothérapeutique. Si oui, j’essaye, dès que je peux, c’est-à-dire, pendant la présentation, de canaliser le transfert médical vers Edith. Pour cette raison quelques présentations sont courtes. L’objectif majeur est de concentrer le transfert vers Edith. C’est avec elle, et surtout quand le patient devient psychanalysant, que nous pouvons attendre des informations vraies et solides sur le diagnostic, la structure psychique et naviguer (direction de la cure) dans des eaux moins troubles.
Donc, d’un transfert imaginaire dans la fameuse relation médecin-malade, raréfié voire éparpillé (il y a des patients qui ont trois à cinq médecins autour d’eux), ma visée est de, dans un premier temps, concentrer cela vers le psychothérapeute, voire supposé-psychanalyste. Ensuite c’est à Edith d’être mise dans la position de psychothérapeute, ce qui est le cas pour certains des patients présentés dans le présent ouvrage. Si le patient pose sa question au grand Autre, il deviendra psychanalysant et Edith sera automatiquement installée dans la position de supposé-psychanalyste. Si le psychanalysant sort de sa psychanalyse (j’avais créer un dispositif pour vérifier cela), il devient sujet et la supposée-psychanalyste deviendra psychanalyste, effectivement, au moins de cette cure.
Au RPH nous ne sommes pas psychanalyste par mariage, héritage, amitié, séduction ou transmission génétique. C’est une position que nous occupons soutenus par le désir qui est le nôtre, dévoilé dans notre psychanalyse personnelle.
La présentation du RPH est un succès et nous souhaitons que d’autres collègues la mettent en place dans le cadre de la clinique du partenariat. Elle pourra, de toute évidence, dégager le médecin de la situation gênante de ne pouvoir qu’augmenter la dose des médicaments ou de demander des examens complémentaires face à la belle impertinence du symptôme corporel. L’objectif majeur est que le patient puisse trouver une voie vivable pour sa vie.
Bien entendu, dans les transcriptions des présentations et des comptes-rendus des séances, les noms des patients ont été changés.
Le lecteur va rencontrer dans ce texte la délicate position d’Edith, mise dans la position de psychothérapeute par quelques patients, en attendant que la question à l’Autre puisse installer le patient dans la position de psychanalysant et elle, à son tour, dans la position de supposé psychanalyste, selon les critères cliniques du RPH que je viens de décrire. Il s’agit pour elle d’une position très inconfortable car chez ces patients il n’y a pas d’association libre, il y a une solide fixation au symptôme, au discours médical, au transfert déconcertant car déconcerté.
Et pas un seul instant il est passé dans la tête d’un membre du RPH qu’un tel patient soit « inanalysable », pour reprendre le mot d’un psychanalyste mis KO après 12 ans de « psychanalyse » d’une patiente. J’avais rencontré cette dame en répondant à son appel d’aller chez elle, dans le cadre des urgences que nous assurons au sein de la consultation publique de psychanalyse (SETU ?). J’ai répondu à l’appel et je suis allé chez elle – elle était alitée –, pour essayer de créer la demande. Demande de psychothérapie, voire d’une psychanalyse.
Je commençais donc à aller chez elle, régulièrement. Elle ne pouvait pas payer beaucoup mais se vantait néanmoins de son énorme bibliothèque. Je pris pour habitude de lui demander un livre chaque fois que j’y allais. Je lui demandais les plus précieux à ses yeux. Une fois, deux fois, puis trois. Elle a commencé à se braquer et à dire qu’elle ne voulait pas continuer à me rencontrer et que je rende ses livres. Ce que je ne pouvais faire puisque je m’étais arrangé pour les perdre. Cette tentative de mettre en place une relation possible, contaminée par des années de lutte intestine avec le psychanalyste, dans la position de psychothérapeute puisque la soi-disant psychanalysante était, à vrai dire, dans la position de patiente, visait à greffer non un objet en plus, mais des objets en moins, des objets perdus.
A un moment donné et par téléphone, elle m’a annoncé ne plus vouloir me rencontrer, ce que j’avais dit être dommage. En revanche, m’a-t-elle dit, « je veux que vous me rendiez mes objets. ». Et je lui avais dit : « Mais je ne peux pas, puisqu’ils sont perdus ! » Silence de mon côté de la ligne, colère énorme à l’autre bout du fil. L’aimable dame, montrait qu’elle était en vie.
Le psychanalyste en question a publié quelques notes sur cette personne avant que je ne la rencontre. Sa lecture clinique est figée. Pas étonnant. J’ai toujours soutenu l’idée que c’est une erreur majeure de ne pas être lacanien quand on est psychanalyste. Etre lacanien c’est ne pas abandonner sa psychanalyse personnelle, c’est mettre du désir dans la relation.
La greffe n’a pas pris avec cette dame, mais au sein du RPH on ne part jamais du principe que l’expérience ne marchera pas, au contraire : on part du principe qu’un psychanalyste se doit d’entrer dans le champ de bataille, aux côtés de celle et de celui qui se plaint du symptôme. C’est ce qu’Edith a fait, et qu’elle continue de faire. Parfois elle dit, dans nos réunions cliniques du mardi : « Je tourne en rond », ou « Il [le patient] me roule dans la farine ! ». Sa détresse est touchante, mais cela ne me touche pas au point de la calmer. Je l’a renvoie vers le divan de sa psychanalyste, je l’invite à faire confiance à Freud et à Lacan, comme deux voisins à qui on demande de la farine pour en faire un gâteau.
Mais qu’est ce que je raconte ? Freud et Lacan sont morts ! C’est vrai, ils sont morts, mais leurs écrits sont-là, bien vivants. Et dans ces écrits, on n’a pas besoin d’aller demander de la farine puisque nous en avons assez. Rappelez-vous lecteur et ami confident : elle se plaint que le patient la roule dans la farine. Ca ne manque pas de farine. Il faut qu’elle, Edith, se laisse rouler dans la farine de la plainte, de la demande. Ici et là, elle se dégagera de toute cette farinade. Mais il faut du temps et de la patience pour cela. Il me semble qu’Edith remplisse ces critères. Pour quelle raison ? Elle voit actuellement plusieurs patients qui ont été présentés à nous cette année. Il faut bien se rendre compte qu’il s’agit de patients en moins dans les cabinets médicaux, aux urgences. Que ce sont moins de prises de médicaments, moins d’arrêt-maladie, etc. L’Etat doit reconnaître que « la santé publique n’est pas moins menacée par les névroses que par la tuberculose. »7. Freud disait aussi que ces soins devraient être gratuits. Or, mon expérience clinique, issue de ma clinique freudo-lacanienne, me dit que c’est une erreur majeure de nourrir la gratuité dans les soins psychiques. La maladie psychique n’est pas du même registre que la maladie organique. Il est important que la collectivité puisse payer les soins médicaux mais pas psychiques, pas d’emblée, comme un fait acquis. Pour les soins psychiques, le contrat (nombre de séances, prix des séances, leur durée) est discuté entre les personnes concernées, à savoir, le psychiste (psychiatre, psychologue, psychothérapeute) ou le psychanalyste et le patient.
La position de psychanalyste est de faire semblant de se laisser rouler dans la farine. En attendant le moment de faire le saut du lion8.
La psychanalyse, cette belle science, nous donne une autre chance d’être dans la vie autrement. En psychanalyse, le psychanalysant paye sa dette symboliquement, avec de l’argent et du temps, en séance, et non plus avec sa chair, avec sa vie. Après une psychanalyse, on accepte l’emploie d’être en vie, d’y être, simplement, sans mystification.
Les présentations de malades, les courriels, les comptes-rendus psychothérapeutiques, suivent une logique chronologique.
Nous avons conservé un langage parlé pour que le lecteur puisse entrer davantage dans la présentation.
1 Pessoa, F. (1914), Le gardeur de troupeaux (Alberto Caeiro), VIIIe poème, Œuvres poétiques, Gallimard, Paris, 2001, p. 16.
2 de Amorim, F. (1999), Sur la consultation publique de psychanalyse, in Bulletin du RPH, Paris, 1999, p. 5.
3 de Amorim, F (2008), Tentative d’une clinique psychanalytique avec les malades et les patients de médecine, RPH, Paris, 2008, p. 261.
4 Selon la traduction de Bernard Latzarus : « Partir est indispensable, vivre ne l’est pas ». Selon nous : « Naviguer est nécessaire, vivre ne l’est pas ». Cette phrase du général romain Pompée le Grand (Cneius Pompeius Magnus) est citée par Plutarque dans sa « Vie de Pompée ». Au moment de reprendre la mer, un grand vent se leva et, face à des pilotes hésitants à reprendre le large, Pompée monte à bord le premier et leur lance la phrase devenue célèbre.
5 de Amorim, F (2008), supra.
6 Pessoa, F. (1914), supra.
7 Freud, S. (1918), Les voies nouvelles de la thérapeutique psychanalytique in La technique psychanalytique, P.U.F., Paris, 1953, p. 140.
8 Freud, S. (1937), L’analyse avec fin et l’analyse sans fin in Résultats, idées, problèmes II (1921-1938), PUF, Paris, 1985, p. 234.
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